Üretra Darlığı Kılavuzlarının Karşılaştırmalı Derlemesi

Özet

Bu makale, Amerikan Üroloji Derneği (AUA, 2016) ve Uluslararası Üroloji Derneği'nin (SIU, 2010) üretra darlığı değerlendirmesi, yönetimi ve takibi konusundaki kılavuzlarını karşılaştırmalı olarak incelemektedir. Kılavuzlar arasında minimal farklılıklar bulunmakla birlikte, en önemli ayrışma tekrar endoskopik işlem yaklaşımlarında ortaya çıkmaktadır.

Değerlendirme

Klinik Değerlendirme

Semptomlar arasında azalmış idrar akımı, eksik boşaltma, dizüri, idrar yolu enfeksiyonu ve/veya artan işeme sonrası rezidü yer almaktadır. Risk faktörleri transüretral cerrahi, pelvik/perineal travma, üretral kateterizasyon, prostat kanseri tedavisi, hipospadias onarımı öyküsü ve liken sklerozusu kapsamaktadır.

Her iki kılavuz da hasta bildirimi ölçekleri ve üroflowmetri önermektedir. Azalmış tepe akım hızı, görüntüleme gerektiren daha yüksek striktür riskine işaret eder.

Radyografik ve Endoskopik Değerlendirme

Seçenekler arasında üretroskopi, retrograd üretrografi (RUG), voiding sistoüretrografi (VCUG) ve ultrasonografi yer almaktadır:

• RUG: Lokalizasyon ve uzunluğu belirlerken fistül gibi eşlik eden patolojiyi gösterir
• Sistoskopi: En spesifik tanıyı sağlar ancak striktür uzunluğunu belirleyemez
• Ultrasonografi: Spongiofibrozis yayılımını ve mutlak striktür uzunluğunu değerlendirir
• MR ve BT: Özellikle pelvik fraktür vakaları için yararlı ek yöntemlerdir

Cerrahi Tedavi

Endoskopik Prosedürler

Her iki kılavuz da başlangıç tedavisi olarak dilatasyon ve DVİÜ'ye izin vermektedir. 2 cm veya altındaki striktürlerde başlangıç prosedürü olarak başarı oranları %50-60'a ulaşmaktadır. Her iki kuruluş da 2 cm ve altındaki bulbar striktürler için başlangıç tedavisi olarak endoskopik yaklaşımları önermektedir.

Penil, penobulbar, çoklu ve daha uzun striktürler için düşük endoskopik başarı oranları nedeniyle başlangıçta üretroplasti önerilmelidir.

Tekrar DVİÜ/Dilatasyon Konusundaki Farklılık

Bu, iki kılavuz arasındaki en belirgin ayrışma noktasıdır:

• SIU: Uygun koşullarda tekrar prosedürlere izin verir — soliter striktürler, bulbar lokalizasyon, 2 cm'den kısa uzunluk ve tedavi sonrası 3-6 aydan uzun nüks süresi
• AUA: Üretroplastiye alternatif olarak tekrar endoskopik prosedürlere kesin olarak karşıdır

3 aydan kısa sürede striktür nüksü, tekrar prosedür başarısızlığını öngörür.

Üretroplasti

Definitif tedaviyi temsil eder ve deneyimli cerrahlarda %95'e varan başarı oranlarına ulaşmaktadır.

Bulbar Striktürler

Eksizyon ve primer anastomoz (EPA), 2 cm'den kısa striktürlerde %90'ın üzerinde başarı sağlar. Augmentasyon prosedürleri, distal lokalizasyondaki 2-4 cm striktürler için uygundur.

Greft Seçimi

Oral mukoza tercih edilen greft materyalidir. Tek aşamalı tübülarize greft prosedürleri önerilmez. Skrotal deri yüksek morbidite taşır ve kaçınılmalıdır.

Penil Striktürler

Başlangıçta üretroplasti önerilir. Onlay flepleri substitüsyon prosedürleri için uygundur; kompleks vakalar için iki aşamalı yaklaşımlar genellikle daha başarılıdır.

Özel Durumlar

Liken Sklerozus (LS)

Sünnet derisi veya glansa sınırlı erken evre LS topikal steroidlere veya sünnet ile yanıt verebilir. LS'ye sekonder üretral striktürler genital deri rekonstrüksiyonundan kaçınarak oral mukoza greftleri gerektirir. Malign transformasyon riski nedeniyle uzun vadeli takip zorunludur.

Üretroplastiye Alternatifler

Perineal üretrostomi alternatif bir yaklaşım sunar. Kalıcı üretral stentleme, rekonstrüksiyon adayı hastalar için önerilmez ancak üretroplastiyi tolere edemeyecek hastalar için düşünülebilir.

Takip

Tüm prosedürler sonrası striktür nüksü izlenir. Değerlendirme hasta semptom değerlendirmesi, noninvaziv testler (üroflowmetri), sistoskopi ve görüntüleme (RUG/VCUG) kombinasyonunu içerir. Altın standart bir postoperatif tarama protokolü mevcut değildir.

Tartışma ve Sonuç

2016 AUA ve 2010 SIU kılavuzları önemli ölçüde uyum göstermektedir. Temel farklılıklar değişen literatür yorumlarından kaynaklanmaktadır. Altı yıllık yayın açığı, üretroplastiyi tekrar endoskopik müdahalelere tercih eden daha yeni kanıtların birikmesine imkân tanımış ve AUA'nın tekrar DVİÜ/dilatasyon konusundaki daha kararlı tutumunu açıklamaktadır.

AUA'nın belirlediği araştırma boşlukları arasında standardize terminoloji, tedavi başarı kriterleri, iyileştirilmiş takip protokolleri, etiyoloji araştırması, hasta eğitimi, liken sklerozus yönetimi konsensüsü, otojen greft materyalleri, antiproliferatif enjeksiyonlar, erektil disfonksiyon sonuçları ve ideal substitüsyon dokusu belirlenmesi yer almaktadır.