Anterior Üretral Striktür Derlemesi

Özet

Erkek anterior üretra darlığı, ürologların sık karşılaştığı bir durumdur. Ulusal anketlere göre ürologların çoğu yılda 6-20 vaka tedavi etmektedir. Üretroplastinin yüksek başarı oranlarına rağmen, bu prosedür yetersiz kullanılmaya devam etmekte olup, pratisyen ürologların yaklaşık yarısı bu işlemi gerçekleştirmemektedir. Birçok hekim, tekrarlayan nükslere rağmen dilatasyon veya internal üretrotomi gibi işlemleri tekrarlamaya devam etmektedir.

Anatomi

Normal erkek üretrası yaklaşık 30 French çapında ve 20 cm uzunluğundadır; korpus spongiyozum ile çevrilidir. Üretra anterior (fossa navikülaris, pendülöz ve bulbar üretra) ve posterior (membranöz ve prostatik üretra) olmak üzere iki bölüme ayrılır.

Posterior bölümün daralması, travma veya radikal prostatektomiden kaynaklanan distraksiyon veya obliterasyon defektleri nedeniyle tarihsel olarak "kontraktür" veya "stenoz" olarak adlandırılmaktadır. Anterior daralma ise "striktür" olarak ifade edilir.

Penoscrotal bileşke, enstrümantasyon sırasında sabit bir nokta ve kaldıraç görevi görür ve uzun süreli kateterizasyon veya rijit sistoskopi sırasında nekrozu teşvik eden yüksek basınca maruz kalır. TURP işlemleri sırasında sistoskop penoscrotal bileşke boyunca yaklaşık 800 kez hareket eder ve potansiyel olarak irritasyon ve striktür oluşumuna neden olabilir.

Etiyoloji

21. yüzyıldan önce cinsel yolla bulaşan hastalıklara bağlı üretrit, striktürlerin yaklaşık %40'ına neden oluyordu. Günümüzde gelişmiş ülkelerde üretrit vakaların %3'ünden azını oluşturmaktadır.

Güncel nedenler arasında prostatektomi, üretral kateterizasyon, transüretral rezeksiyon, sistoskopi, brakiterapi, hipospadias cerrahisi, liken sklerozus, üretrit, üretral tümör, penil fraktür, perineal travma, pelvik fraktür ve idiyopatik nedenler yer almaktadır.

Yaşa göre dağılım:

• 45 yaş altı hastalar: Hipospadias cerrahisi, idiyopatik nedenler, liken sklerozus, pelvik fraktür
• 45 yaş üstü hastalar: TURP ve radikal prostatektomi baskındır

İşleme özgü striktür oranları:

• TURP: %2,2-9,8 insidans
• Radikal prostatektomi: %8,4 insidans
• Basit prostatektomi: %1,9 insidans
• Travmatik kateterizasyon: 1000 yatan hastada 3,2 yaralanma

İdiyopatik striktürler, hasta yaşından bağımsız olarak en sık görülen anterior üretral patolojidir.

Tanı

Başlangıç değerlendirmesi kapsamlı öykü ve fizik muayeneyi birleştirir. Önceki üretral enstrümantasyon, genital yaralanma, cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsü, üretral akıntı, hematüri ve dizüri sorgulanmalıdır.

En sık görülen semptomlar: Zayıf akım, eksik boşaltma ve sık idrara çıkma.

Tanı Yöntemleri

Sistoskopi: Direkt görüntüleme sağlar, striktür kalibresi ve lokalizasyonunu belirler ancak uzunluk veya derinliği belirleyemez.

Dinamik Retrograd Üretrogram (RUG): %90 özgüllük ve duyarlılık ile tanı altın standardıdır. Hasta 45 derece lateral oblik açıda konumlandırılır ve kontrast enjeksiyonu sırasında filmler çekilir.

Voiding Sistoüretrogram (VCUG): RUG'a ek olarak işeme dinamikleri ve proksimal patolojiyi gösterir. Yüksek basınçlı vezikoüreteral reflü, ejakülatör kanal reflüsü ve seminal vezikül tutulumunu ortaya koyabilir.

Üretral Ultrasonografi: Spongiofibrozis derecesi hakkında tamamlayıcı bilgi sağlar. 1995 yılındaki karşılaştırmalı bir çalışma, ultrasonografinin intraoperatif striktür uzunluk ölçümleriyle RUG'a kıyasla daha iyi korelasyon gösterdiğini saptamıştır.

Tedavi Yaklaşımları

Üretral Dilatasyon

Yüzyıllardır uygulanan dilatasyon, küratif olmaktan çok yönetim amaçlı bir müdahaledir. Teorik olarak skar dokusunda küçük yırtıklar oluşturarak sağlıklı mukoza ile iyileşmeyi hedefler. Ancak yırtıklar ek skar oluşumuyla iyileşerek semptomları kötüleştirebilir. Balanitis xerotica obliterans (BXO) varlığında kontrendikedir.

Direkt Vizüel İnternal Üretrotomi (DVİÜ)

Striktürleri direkt insizyon yoluyla tedavi eder. 1,5 cm'den kısa bulbar veya pendülöz üretra striktürlerinde %74 uzun vadeli başarı oranına ulaşır. DVİÜ sonrası bir yıldan fazla sürede dilatasyon yapıldığında başarı %80'e yükselir.

Adjuvan tedaviler:

• Mitomisin C: Antifibroblast ve antikollajen özelliklere sahiptir. Randomize bir çalışmada 6 aylık takipte mitomisin C ile %10 restriktür riski, DVİÜ tek başına %50 risk göstermiştir.
• Triamsinolon: Çift kör plasebo kontrollü çalışmada restriktür süresini uzatmış ve nüksü 8 aya çıkarmıştır.
• Holmiyum:YAG Lazer: Soğuk bıçak tekniğine kıyasla operasyon süresini azaltmış ve nükssüz oranları artırmıştır.

Üretral Stent

İki tip stent mevcuttur: Wallstent/Urolume (kalıcı) ve Memokath (geçici). Uzun vadeli çalışmalarda 4-4,5 yılda %85 başarı bildirilmiştir; ancak vakaların %47'sinde stent migrasyonu, enkrüstasyon ve stenoz gibi komplikasyonlar görülmektedir.

Üretroplasti

Eksizyon ve primer anastomoz yoluyla optimal cerrahi striktür onarımı sağlar. %95 başarı oranına rağmen birçok ürolog üretroplasti deneyimine sahip değildir. Medicare verileri (1992-2001) üretroplasti oranının diğer modalitelere kıyasla yalnızca %0,6-0,8 olduğunu göstermektedir.

2006 yılında bir İngiliz çalışması yıllık 500 üretroplastiye karşın 7.000 üretrotomi yapıldığını belgelemiştir. Ankete katılan ürologların yaklaşık %57,8'i üretroplasti yapmamaktadır.

Sonuç

Altın standart tedavi olan üretroplasti, birinci basamak tedavi olarak hâlâ önemli ölçüde yetersiz kullanılmaktadır. "Minimal invaziv" tedaviler daha düşük başarı oranları ve potansiyel olarak daha yüksek maliyetler göstermektedir. Artan tıbbi maliyetler göz önüne alındığında, klinisyenler anterior üretral striktür hastalığı için tercih edilen birinci basamak tedavi olarak üretroplastiyi yeniden değerlendirmelidir.