Posterior Üretral Stenoz: Kılavuzların Karşılaştırmalı Derlemesi

Özet

Bu çalışmanın amacı, posterior üretral stenoz tanısı, tedavisi ve takibi konusunda Amerikan Üroloji Derneği (AUA, 2016), Uluslararası Üroloji Derneği (SIU, 2010) ve Avrupa Üroloji Derneği (EAU, 2022) kılavuzlarının kapsamlı bir karşılaştırmalı değerlendirmesini sunmaktır. Üç kılavuz, posterior üretral stenozun tanısı, yönetimi ve takibi için önerilen yaklaşımlarda önemli ölçüde uyum göstermektedir. SIU ve EAU, tekrar endoskopik tedavinin rolünü AUA'ya kıyasla daha fazla vurgulamaktadır. Radyoterapi sonrası bulbomembranöz striktür onarımında kontinans korunması aktif bir araştırma alanı olmaya devam etmektedir.

Giriş

Üretral striktür, spongiosal dokudaki fibrozisten kaynaklanan anormal daralmayı ifade eder ve anterior üretraya özgüdür. Posterior üretrada spongiosal doku bulunmadığından, bu bölgedeki daralma için "stenoz" terimi tercih edilir.

Üretral striktürlerin %92'si anteriordur; posterior stenozlar nispeten daha az çalışılmıştır. Posterior üretral stenoz iatrojenik (BPH tedavisi, prostat kanseri tedavileri) veya travmatik (pelvik fraktür üretral yaralanmaları) olarak gelişir.

Bu makale AUA (2016), SIU (2010) ve EAU (2022) kılavuzlarını karşılaştırmaktadır. EAU ve SIU Oxford sınıflandırma sistemini kullanırken, AUA kendine özgü bir kanıt derecelendirme sistemi kullanmaktadır.

Travmatik Olmayan Posterior Üretral Stenoz

Ameliyat Öncesi Değerlendirme

Öykü, fizik muayene ve işeme sonrası rezidü ölçümü önerilmektedir (SIU: A). Sistoskopi optimal görüntüleme yöntemidir (SIU: B). Ürodinamik çalışmalar işeme disfonksiyonu ve inkontinansı değerlendirebilir (SIU: C).

BPH Cerrahisi Sonrası Mesane Boynu Kontraktürü

• Birinci basamak: Transüretral rezeksiyon veya sıcak bıçak DVİÜ (AUA: Uzman görüşü; EAU: Güçlü). AUA ayrıca dilatasyona da izin vermektedir.
• Dirençli vakalar: Y-V veya T-plasti ile açık rekonstrüksiyon (AUA: Koşullu; EAU: Zayıf).
• Hastalar yeni başlangıçlı üriner inkontinans olasılığı hakkında bilgilendirilmelidir (EAU: Güçlü).

Radyoterapi Sonrası BNC/Prostatik Stenoz

Obliteratif BNC: EAU endolüminal işlemleri önerilmez ve erken açık rekonstrüksiyon veya diversiyon önerir (EAU: Güçlü).

Non-obliteratif: SIU dilatasyon ardından soğuk/sıcak bıçak DVİÜ veya TUR ± aralıklı kendi kendine dilatasyon önerir (SIU: C). EAU paterniteyi stabilize etmek için tekrarlayan endolüminal tedaviyi önerir (EAU: Güçlü).

İntralezyonal kortikosteroidler veya mitomisin C artan kanıta sahip olmakla birlikte hiçbir kılavuz bunları spesifik olarak onaylamamaktadır.

AUA ve SIU, inatçı radyasyon kaynaklı BNC için açık rekonstrüksiyonda hemfikirdir (AUA: Koşullu; SIU: C). SIU, üretroplasti adayı olmayan hastalar için posterior stentleme (UroLume) veya diversiyonu eşsiz olarak sunmaktadır (SIU: C).

Bulbomembranöz/Membranöz Striktürler

• SIU: başlangıç dilatasyon, başarısızlık durumunda soğuk/sıcak bıçak DVİÜ (SIU: C)
• EAU: kısa non-obliteratif radyasyon kaynaklı BMS'nin primer tedavisinde her iki prosedürü de önerir (EAU: Zayıf)
• Oblitere striktürler: EAU endoskopiye kesinlikle karşıdır, augmentasyon üretroplastisini teşvik eder (EAU: Güçlü)
• DVİÜ'de dikkat: Rektal yaralanma ve ürosimfizeal fistül riski nedeniyle saat 6 ve 12 pozisyonlarında derin insizyonlardan kaçınılmalıdır (EAU: Güçlü)
• Tekrarlayan DVİÜ başarısızlığında: EPA veya augmentasyon üretroplastisi ile açık rekonstrüktif cerrahi önerilir (SIU: C; EAU: Zayıf)

EAU, düşük patensi ve yüksek inkontinans oranları nedeniyle posterior üretrada stent kullanımını önerilmez. ABD'de onaylanmış endolüminal stent bulunmamaktadır.

Radikal Prostatektomi Sonrası BNC

Başlangıç tedavisi dilatasyon veya DVİÜ olup, nüks durumunda tekrar endoskopik müdahale uygulanır. Yalnızca SIU UroLume'a izin vermektedir; ne AUA ne de EAU stentlemeyi önermektedir.

Obliteratif BNC: SIU suprapubik kateter yerleştirme ve açık onarım önerir; endolüminal yönetim için rol yoktur. EAU ve AUA benzer şekilde endoskopiyi reddeder.

Fonksiyonel mesanesi olan ışınlanmamış ve ışınlanmış hastalar için vezikoüretral anastomoz revizyonu önerilir (AUA: Koşullu; EAU: Zayıf). EAU, yeniden yapılan vezikoüretral anastomoz sonrası altı aydan önce müdahaleyi önerilmez.

Travma İlişkili Üretral Stenoz (Pelvik Fraktür Üretral Yaralanması)

Epidemiyoloji

Pelvik fraktür üretral yaralanması (PFUI) pelvik fraktürlerin %1,6-25'inde meydana gelir ve %5-33 mortalite ile ilişkilidir.

Tanı

• Pelvik travma hastalarında üretral meatusta kan görülmesi, RUG ile PFUI değerlendirmesini gerektirir (AUA)
• Klasik belirtiler olmasa bile pelvik halka kırığı şüphe uyandırmalıdır (SIU: A)
• SIU, PFUI tanısında dijital rektal muayeneyi önerilmez (SIU: B)
• RUG, PFUI değerlendirmesinde altın standarttır (AUA; SIU: A)
• EAU, erkekler için fleksibl sistoüretroskopi ve/veya RUG, kadınlar için vajinoskopi önerir (EAU: Güçlü)

Erken Dönem Yönetim

Oybirliği: İdrar ekstravazasyonu ve retansiyonunu önlemek için erken mesane drenajı.

Suprapubik kateterizasyon başlangıç yönetim tercihi olarak belirlenmiştir (AUA: Uzman görüşü; SIU: A).

Kılavuzlar, hemodinamik stabilizasyon sonrası erken endoskopik üretral realignment'ı desteklemektedir. Uzun süreli endoskopik realignment girişimlerinden kaçınılmalıdır (AUA: Klinik İlke). Başarısızlık sonrası endoskopik modalitelerin tekrarı önerilmez (EAU: Güçlü).

Realignment sonrası kateter 3-6 hafta korunur (SIU: B).

EAU eşsiz olarak seçilmiş stabil hastalarda erken üretroplasti (2 gün - 6 hafta) önermektedir (EAU: Güçlü). Kadın hastalar için PFUI durumunda 7 gün içinde üretroplasti yapılmalıdır; realignment endike değildir (EAU: Güçlü).

Gecikmiş Dönem Yönetim

• Kısa non-obliteratif stenozlar: dilatasyon veya DVİÜ bir kez denenebilir (EAU: Zayıf)
• Tam oblitere stenozlar: endoskopi yerine üretroplasti (AUA: Uzman görüşü; EAU: Güçlü)
• Rekonstrüktif cerrahi deneyimli cerrahlar tarafından yüksek hacimli merkezlerde yapılmalıdır
• Obliteratif stenozlarda EPA ve endolüminal tedavi başarısızlığı sonrası non-obliteratif stenozlarda EPA önerilir (EAU: Güçlü)
• Orta hat perineal insizyon yaklaşımı (SIU: B; EAU: Güçlü), standart/uzatılmış litotomi pozisyonu (SIU: B), 5 saati aşmamalıdır (SIU: B)
• İnferior wedge pubektomi, perineal bulbomembranöz EPA'nın ayrılmaz bir parçasıdır (SIU: B)

Komplikasyonlar

Travma sonrası üriner inkontinans üretral slingler, yapay üriner sfinkter, üriner diversiyon veya mesane boynu rekonstrüksiyonu ile yönetilir. Erektil disfonksiyon için erken PDE5 inhibitörü kullanımı önerilmektedir (SIU: C).

Sonuç

Üç kılavuz kuruluşu, posterior üretral stenozun tanısı, tedavisi ve takibinde önemli ölçüde uyum göstermektedir. SIU ve EAU kılavuzları, AUA'ya kıyasla tekrar endoskopik tedavi için daha belirgin bir rol içermektedir. Radyoterapi sonrası bulbomembranöz striktür/stenoz onarımı için tercih edilen yöntem, özellikle kontinans korunmasına odaklanarak aktif bir araştırma alanı olmaya devam etmektedir. Adjuvan tedavilerle birlikte veya tek başına gelişmiş endoskopik tedavilerin oblitere stenozları bile yönetmede bir rolü olabilir.